formulier

 

Broederlijk Delen invulformulier

Inschrijvingsformulier

Uw gegevens (vakje met * verplicht invullen)
Voornaam*  Een waarde is verplicht. Naam* Een waarde is verplicht.
Adres* Een waarde is verplicht.     Nr* Een waarde is verplicht.Ongeldige notatie.
Postnummer* Een waarde is verplicht.Ongeldige notatie.    Gemeente* Een waarde is verplicht.
Schrijft in voor de Solidaire Maaltijd op zondag 11 maart 2012 met:
Aantal volwassenen* Een waarde is verplicht.Ongeldige notatie.De opgegeven waarde is kleiner dan het vereiste minimum.    aan 13 euro per persoon
Aantal kinderen   Ongeldige notatie.aan 6 euro per kind
Totaal* Een waarde is verplicht.Ongeldige notatie.

en stort het verschuldigd bedrag vóór woensdag 7 maart, op rekening

000-0165256-65
De Smet Nicole
Kanselierlaan 8
8310 Sint-Kruis